Please use original, officially headed paper of end-user / โปรดใส่หัวกระดาษของบริษัท องค์กร หรือหน่วยงานของรัฐก่อนพิมพ์
END-USE CERTIFICATE (EUC)
FOR PRESENTATION TO THE EXPORT CONTROL AUTHORITIES
OF THE FEDERAL REPUBLIC OF GERMANY
| Consignee (name, address, contact details and website in block letters) Name: MERCK LTD. Address: 622 EMPORIUM TOWER 19th FLOOR SUKHUMVIT RD., KLONGTON, KLONGTOEY BANGKOK 10110, THAILAND E-mail: thcustomerservice@merckgroup.com Website: WWW.MERCKMILLIPORE.COM/TH/EN |
| End-user (name, address, contact details and website in block letters) if different from consignee Name: โปรดระบุชื่อผู้ใช้งานภายใต้ชื่อบริษัท องค์กร หรือ หน่วยงานของรัฐ Address: โปรดระบุที่อยู่ ถนน ตำบล/แขวง อำเภอ/เขต จังหวัด ประเทศ E-mail: โปรดกรอกอีเมลของบริษัท องค์กร หรือหน่วยงานของรัฐ เท่านั้น Website: โปรดระบุเว็บไซต์ของบริษัท องค์กร หรือหน่วยงานของรัฐ หากไม่มี ให้ระบุ “No Website” |
| Supplier (name, address, contact details and website in block letters) Name: MERCK Life Science KGaA Address: FRANKFURTER STR.250 64293 DARMSTADT, GERMANY E-mail: Joerg.Pinker@merckgroup.com Website: WWW.MERCKGROUP.COM |
| Description of items (goods, software or technology) โปรดตรวจสอบชื่อสินค้าและรหัสสินค้าให้ตรงกับที่สั่งซื้อ |
| Quantity/Weight (not applicable in case of technology transfer) โปรดระบุน้ำหนัก ซึ่งจะแปรผันตามชนิด สารเคมี ขนาดและจำนวน ที่สั่งซื้อ |
| Value (EUR) (for technology only if available) โปรดระบุมูลค่า (EUR) สำหรับสินค้าเทคโนโลยีเท่านั้น (หากมี) |
| Country and physical address Name: โปรดระบุชื่อผู้ใช้งานภายใต้ชื่อบริษัท องค์กร หรือ หน่วยงานของรัฐ Address: โปรดระบุที่อยู่ ถนน ตำบล/แขวง อำเภอ/เขต จังหวัด ประเทศ E-mail: โปรดกรอกอีเมลของบริษัท องค์กร หรือหน่วยงานของรัฐ เท่านั้น Website: โปรดระบุเว็บไซต์ของบริษัท องค์กร หรือหน่วยงานของรัฐ หากไม่มีให้ ระบุ “No Website” โปรดกรอกให้ตรงกับ Section A – Parties |
| Intended end-use of items (section B) โปรดระบุข้อมูลการนำไปใช้โดยละเอียดเป็นภาษาอังกฤษ ดังนี้ - ใช้ในการทดลองอะไร อธิบายรายละเอียดการทำที่เกี่ยวข้องกับการทดลองเท่าที่เปิดเผยข้อมูลได้ - หรือ นำไปใช้ผลิตอะไร มีขั้นตอนการผลิตอย่างไร อธิบายขั้นตอนให้ละเอียดให้มากที่สุดเท่าที่จะเปิดเผยได้ - หรือ อ้างอิงว่านำไปทำการทดลองตามวิธีของงานวิจัยอะไร หัวข้ออะไร ชื่อผู้ตีพิมพ์ พิมพ์เมื่อใด (ถ้าให้ข้อมูลกว้างเกินไป อ่านแล้วไม่ชัดเจน เอกสารอาจถูกตีกลับเพื่อกรอกใหม่) |
|
We (I) certify that the items (section B) and any replica thereof (in case of technology also goods derived from derived goods of the items) will not be used, in their entirety or in part, in connection with - the development, production, handling, operation, maintenance, storage, detection, identification or dissemination of chemical, biological, radiological or nuclear weapons / other explosive devices or the development, production, maintenance or storage of missiles / other systems capable of delivering such weapons, or Yes ☑ No ▢ The end-user is part of armed forces or internal security forces. Yes ▢ No ☑ The above-mentioned items and any replica thereof (in case of technology also goods derived from derived goods of the items) will be used for civil purposes only. Yes ☑ No ▢ |
Section E – Declaration of commitment with regard to goods and software
| In accordance with the regulations of the Federal Republic of Germany which state that granting of an export license is dependent on the presentation of an EUC, we (I) certify that - we (I) are (am) the final end-user of the items specified in section B and any replica thereof. - we (I) will provide the Federal Office for Economic Affairs and Export Control (BAFA) of the Federal Republic of Germany with a delivery statement upon its request. - the items and any replica thereof will only be used for the purpose specified in section D. - the items and any replica thereof will remain in country _THAILAND__________________________________________ or, consistent with the issued authorization, will only be re-exported (e.g. after incorporation) to country __________________________________________________ . - we (I) will neither re-export the items nor export any replica thereof to other third countries without the prior consent of BAFA. - we (I) certify not to re-export the items and any replica thereof to third countries without prior consent of the export control authority of our (my) country. - the items and any replica thereof will not be re-exported/exported or otherwise nationally or internationally re-sold or transferred to a destination subject to UN, EU or OSCE embargo where that act would be in breach of the terms of that embargo. |
|
_____________________________________ |
_____________________________________ |
| โปรดกรอกชื่อบริษัทหรือองค์กร จังหวัด และประเทศ / วันเดือนปีที่กรอกเอกสาร | โปรดลงลายมือชื่อบนเส้นประ |
|
_____________________________________ |
_____________________________________ |
| โปรดประทับตราของบริษัท องค์กร หรือหน่วยงานของรัฐ บนเส้นประ | โปรดระบุชื่อ นามสกุล และตำแหน่ง ของผู้ลงลายมือชื่อ ด้วยตัวพิมพ์ใหญ่ |
Section F – Declaration of commitment with regard to technology
| In accordance with the regulations of the Federal Republic of Germany that granting of an export license is dependent on the presentation of an EUC, we (I) certify that - we (I) are (am) the final end-user of the technology specified in section B. - we (I) will provide the Federal Office for Economic Affairs and Export Control (BAFA) of the Federal Republic of Germany with a delivery statement upon its request. - the technology will be treated strictly confidential. - the technology and any replica thereof will only be used for the purpose specified in section D. - we (I) shall neither pass on the technology or any replica thereof nor make knowledge available to parties other than specified in section A. We (I) further certify that goods derived from derived goods of the technology specified in section B will - only be used for the purpose specified in section D. - remain in country ____THAILAND______________________________________________ or, consistent with the issued authorization, will only be re-exported (e.g. after incorporation) to country __________________________________________________ . We (I) further certify that - we (I) will neither re-export the technology nor export the derived goods or any replica thereof without prior consent of BAFA. - we (I) will not re-export the technology nor export any replica thereof nor derived goods to third countries without prior consent of the export control authority of our (my) country. - the technology, the derived goods or any replica thereof will not be re-exported/exported or otherwise nationally or internationally re-sold or transferred to a destination subject to UN, EU or OSCE embargo where that act would be in breach of the terms of that embargo. - the derived goods will only be delivered to a third person/company on condition that it accepts the commitments of the above declaration as binding for itself and on condition that it is known to be trustworthy and reliable in the observance of such commitments. |
|
_____________________________________ |
_____________________________________ |
| โปรดกรอกชื่อบริษัทหรือองค์กร จังหวัด และประเทศ / วันเดือนปีที่กรอกเอกสาร | โปรดลงลายมือชื่อบนเส้นประ |
|
_____________________________________ |
_____________________________________ |
| โปรดประทับตราของบริษัท องค์กร หรือหน่วยงานของรัฐ บนเส้นประ | โปรดระบุชื่อ นามสกุล และตำแหน่ง ของผู้ลงลายมือชื่อ ด้วยตัวพิมพ์ใหญ่ |
Remark:
โปรดกรอกข้อความเป็นภาษาอังกฤษ